Samhandling med pasienten i fokus

Målet er å styrke helsetjenesten til pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer, gjennom bedre samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Utgangspunkt skal tas i det pasienten selv synes er viktigst i situasjonen.

Pasientsentrert helseteam (PSHT) er tverrfaglig og består av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. De ansatte er fra både Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) og kommunen.

Hva gjør helseteamet

Teamet arbeider forebyggende og ønsker å komme tidlig i kontakt med pasienten, for å forebygge utvikling eller forverring av sykdom gjennom:

• tidlig utredning og diagnostikk
• tett oppfølging ved utskrivelse
• godt planlagte og koordinerte pasientforløp der pasient og pårørende er aktivt involvert

Utskrivning

Bidra til bedre koordinerte utskrivelser, bistå med å organisere nødvendig opplæring for personale, oppfølging hjemme den første tiden.

I hjemmet/på sykehjem

Teamet kan gjøre en tverrfaglig vurdering og utredning, og eventuelt starte behandling i samarbeid med fastlege og øvrig kommunehelsetjeneste.

Teamet er et supplement til eksisterende tilbud i sykehus og kommune, og vil samarbeide tett med disse.

Hvem kan ta kontakt

Alle kan ta kontakt med teamet: Fastleger, avdelinger ved UNN, hjemmetjenesten, sykehjem, pasienten selv eller pårørende.

Teamet har kontor på Distriktsmedisinsk senter på Finnsnes (DMS), men drar også på hjemmebesøk.

Hvordan henvise

Fra UNN sendes tilsynsanmodning/internhenvisning i DIPS.

For Senja kommune

• Fastleger sender henvisning til Pasientsentrert helseteam Senja, via elektronisk melding til saksbehandling Senja kommune
• Hjemmetjenesten og sykehjem henviser via telefon før fagnotat i pasientjournalsystemet Profil
• Pasienter og pårørende kan ta kontakt pr. telefon

For Målselv/Dyrøy/Sørreisa

• Fastlege, hjemmetjeneste, sykehjem, pasienter og pårørende kan ta kontakt per telefon

Kontaktinformasjon

Pasientsentrert helseteam er tilgjengelig mandag-fredag kl. 0900-1500.

• Pasientsentrert helseteam, telefon 481 61 971
• Koordinator, telefon 481 17 259
• Sekretær, telefon 462 80 602

Flytskjema - Pasientsentrert helseteam Midt-Troms (PDF, 117 kB)